ご自身について お名前(必須) フリガナ(半角)(必須) 生年月日/年齢 西暦 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 / 歳 性別(必須) 男性 女性 視力(必須) 晴眼 弱視 全盲 使用文字(必須) 墨字(普通文字) 点字 メールアドレス(必須) 確認用にもう一度ご入力ください。 ご自宅住所(入会書類の郵送に必要です)(必須) 〒 - ご自宅電話番号 - - 携帯電話番号 - - ご自身の治療院住所(開業されている場合) 〒 - 屋号 治療院電話番号 - - 免許番号(新卒でまだ持っていない方は「なし」とご記入ください) はり師 きゅう師 その他免許 鍼灸の出身学校(必須) 学校名 西暦 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 卒業 入会動機テキストを添付または記入(必須) × ※テキストファイルまたはWordファイル(拡張子:txt,doc,docx)をお送りください。 ファイルが添付できない方は、下記入力欄に入会動機をご記入ください。(800字以内) ※ホームページなどで一部を公開させていただくことがある場合がありますことをご了承ください。 希望の所属支部 埼玉支部 北支部 足立支部 新宿支部 所沢支部 渋谷支部 八王子支部 品川支部 神奈川支部 両国杉山支部 札幌支部 札幌中央支部 函館支部 岩手支部 宮城支部 新潟支部 新潟中央支部 柏崎支部 富士支部 東海支部 名古屋支部 岐阜支部 飛騨高山支部 三重支部 京都支部 大阪支部 関西支部 なみはや支部 広島支部 島根支部 瀬戸内支部 北九州支部 長崎支部 鹿児島支部 宮崎支部 備考 紹介者名 紹介状 有 無 / 関係 聴講や講習会等への参加等について 本部聴講 回 支部聴講 回 経絡大 回 わかりやすい学術講習会 受講 回 経絡治療入門講座 受講 回 入会のご案内動画で入会説明会 入会を迷っているあなたへ 講習部の特徴・学習内容 入会資格・費用・お申込み方法 入会申込みフォーム